Kâbus Bozukluğu ve İmgelem Prova Terapisi (AASM 2018)

Kâbuslar çoğu insan için ara sıra yaşanan, sabah olunca unutulan deneyimlerdir. Bazı kişiler içinse geceler bir sınava dönüşür: aynı ya da benzer kâbuslar haftada birkaç kez gelir, uyku bölünür, yatma saati yaklaştıkça kaygı artar. Bu durum tıpta "kâbus bozukluğu" olarak adlandırılır ve iyi haber şu ki, etkinliği araştırmalarla gösterilmiş psikolojik yöntemlerle ele alınabilir. Bu yazıda kâbus bozukluğunu, bu alandaki en güçlü kanıta sahip yöntem olan imgelem prova terapisini ve Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi'nin (AASM) 2018'de yayımladığı tutum belgesinin söylediklerini anlatıyoruz.

Kâbus bozukluğu nedir?

AASM'ye göre sık görülen ve dinlendirici uyku almayı engelleyen kâbuslar bir uyku bozukluğu olarak kabul edilir. Kâbus bozukluğu bir parasomnidir; kişi uyumaktan korkabilir, her gece yeni bir kâbus göreceği endişesini taşıyabilir, kâbustan uyandıktan sonra yeniden uyuyamayabilir. Uyku kaybı kâbusları daha da yoğunlaştırabilir ve sonuçta gündüz uyku hâli ortaya çıkabilir¹.

AASM'nin 2018 tutum belgesine göre kâbus bozukluğu yetişkinlerin yaklaşık %4'ünü etkiler ve tek başına görülebileceği gibi travma sonrası stres bozukluğu gibi başka bozuklukların bir parçası olarak da ortaya çıkabilir².

Sıradan kâbustan farkı nedir?

Kâbus görmek tek başına bozukluk anlamına gelmez; AASM'ye göre yetişkinlerin %50 ile %85'i ara sıra kâbus görür¹. Kâbus bozukluğunu ayıran temel fark, rahatsız edici rüyalar yüzünden yeterli uyku alamamaktır¹. AASM'nin kendinize sorabileceğiniz soruları şunlardır: Sık sık rahatsız edici bir rüya yüzünden uyanıyor musunuz? Bu rüyalar korku, öfke, üzüntü ya da tiksinti uyandırıyor mu? Uyandığınızda hemen kendinize gelip rüyanın ayrıntılarını hatırlıyor musunuz? Rüyalar genellikle uyku döneminin son kısmında mı geliyor ve ardından yeniden uyumakta zorlanıyor musunuz? Bu sorulara evet diyorsanız AASM bir hekimle ya da uyku hekimiyle konuşmayı önerir¹.

İmgelem prova terapisi nedir?

İmgelem prova terapisi (İngilizce kısaltmasıyla IRT, bazı kaynaklarda "imge prova terapisi"), kâbusla gece değil gündüz, uyanıkken çalışmayı esas alan bir yöntemdir. AASM bu yaklaşımı, kişinin kâbusunu farklı ve daha az korkutucu sonlarla yeniden hayal etmesine yardım eden ve kâbus tekrarlarsa onu daha az rahatsız edici hâle getirmeyi amaçlayan bir yöntem olarak tanımlar¹.

Yöntemin ardındaki fikir sadedir: kâbuslar zamanla bir "senaryo" gibi tekrar etmeye başlar. Bu senaryo uyanıkken bilinçli olarak değiştirilir ve yeni hâli düzenli olarak zihinde canlandırılırsa, beynin gece kullandığı senaryo da değişebilir. Kişi kâbusunu yorumlamaya ya da anlamını çözmeye çalışmaz; onun yerine rüyanın akışı üzerinde söz sahibi olmayı öğrenir.

İmgelem prova terapisi nasıl uygulanır?

Uygulamanın ayrıntıları terapistten terapiste ve programdan programa değişir. Klinik çalışmalarda genellikle birkaç oturumdan oluşan kısa programlar kullanılır; örneğin Krakow ve arkadaşlarının dönüm noktası niteliğindeki çalışmasında tedavi üç oturumda verildi³. Genel çerçeve şu adımlardan oluşur:

1. Bilgilendirme: Kâbusların nasıl oluştuğunu ve uykuyu nasıl etkilediğini öğrenmek.
2. Bir kâbus seçmek: Bazı programlarda çalışmaya en yıpratıcı kâbusla değil, daha az sarsıcı bir kâbusla başlanması tercih edilir.
3. Senaryoyu değiştirmek: Kâbusun herhangi bir bölümü, kişinin istediği biçimde değiştirilir. Değişiklik küçük ya da büyük olabilir; önemli olan yeni hâlin daha az korkutucu olmasıdır.
4. Prova: Yeni senaryo, gündüz düzenli olarak birkaç dakika boyunca zihinde canlandırılır.
5. İzleme: Kâbusların sıklığı ve şiddeti bir günlükte takip edilir.

Travmaya bağlı kâbuslarda bu çalışma ağır duyguları harekete geçirebilir. Bu yüzden yöntemin, özellikle travma öyküsü olan kişilerde, eğitimli bir ruh sağlığı uzmanının rehberliğinde uygulanması önerilir. AASM de daha yoğun danışmanlık desteğinin travmaya bağlı kâbuslarda gerekebileceğini belirtir¹.

AASM'nin 2018 tutum belgesi ne diyor?

AASM, 2010'da yayımladığı yetişkinlerde kâbus bozukluğu tedavisi rehberinin⁴ ardından 2018'de güncel bir tutum belgesi yayımladı. Belgeyi hazırlayan çalışma grubu, 2009 ile 2017 arasında yayımlanan davranışsal, psikolojik ve ilaçla yapılan tedavi çalışmalarını taradı; tutumlar AASM yönetim kurulunun onayıyla kesinleşti².

Belgede üç düzey kullanılır. "Önerilir", bir tedavinin hastaların çoğu için açıkça yararlı olduğu anlamına gelir. "Kullanılabilir", kanıtın ya da uzman uzlaşısının daha az net olduğunu gösterir. "Önerilmez" ise etkisiz ya da zararlı bulunan seçenekler içindir². Bu çerçevede öne çıkan bulgular şunlardır:

• Önerilen yöntem: İmgelem prova terapisi, hem travma sonrası stres bozukluğuna bağlı kâbuslar hem de kâbus bozukluğu için "önerilir" düzeyinde yer alan tek tedavidir.
• Kâbus bozukluğunda kullanılabilecek psikolojik yöntemler: Bilişsel davranışçı terapi; maruz bırakma, gevşeme ve yeniden yazma terapisi; hipnoz; lucid (bilinçli) rüya terapisi; aşamalı derin kas gevşemesi; uyku dinamik terapisi; kendi kendine maruz bırakma; sistematik duyarsızlaştırma ve tanıklık yöntemi.
• Travmaya bağlı kâbuslarda kullanılabilecek psikolojik yöntemler: Bilişsel davranışçı terapi, uykusuzluğa yönelik bilişsel davranışçı terapi, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) ile maruz bırakma, gevşeme ve yeniden yazma terapisi.
• İlaçlar: Belge bazı ilaçları "kullanılabilir", bazılarını "önerilmez" olarak sınıflandırır. Hangi ilacın kimin için uygun olduğu kişinin sağlık durumuna bağlıdır ve yalnızca hekim tarafından değerlendirilebilir.

Belgede listelerin klinik tercih sırasına göre değil alfabetik olarak verildiği ve son kararın, hastanın koşulları ve erişilebilir seçenekler göz önünde tutularak hekim tarafından verilmesi gerektiği özellikle vurgulanır².

Araştırmalar ne gösteriyor?

İmgelem prova terapisinin en çok alıntılanan çalışmalarından biri, Krakow ve arkadaşlarının 2001'de JAMA'da yayımladığı randomize kontrollü çalışmadır. Çalışmaya travma sonrası stres bozukluğu olan ve büyük çoğunluğu cinsel saldırıya uğramış 168 kadın katıldı. Katılımcılar ya üç oturumluk imgelem prova terapisi aldı ya da bekleme listesine alındı³.

Üç ve altı aylık izlemlerde tedavi grubunda haftada kâbus görülen gece sayısı, haftalık kâbus sayısı, uyku kalitesi ve travma sonrası stres belirtileri anlamlı biçimde iyileşti; kontrol grubunda ise küçük ve anlamlı olmayan değişiklikler görüldü. Tedavi grubunun %65'inde travma sonrası stres belirtileri en az bir klinik şiddet düzeyi azalırken, kontrol grubunun %69'unda belirtiler ya değişmedi ya da kötüleşti. İyileşmeler, ek müdahale olmadan altı aya kadar sürdü³. Yazarlar yöntemi "kısa ve iyi tolere edilen" bir tedavi olarak nitelendirdi.

Elbette tek bir çalışma her şeyi söylemez. AASM'nin 2018 belgesindeki "önerilir" düzeyi, bu çalışmanın yanı sıra sonraki yıllarda yapılan araştırmaların bütününe dayanır².

İmgelem prova terapisi neden işe yarıyor olabilir?

Yöntemin nasıl etki ettiği hâlâ araştırılıyor; birkaç açıklama birlikte geçerli olabilir. Nielsen ve Levin'in modeline göre rüya, normal koşullarda korku anılarının yatıştırılmasına yardımcı olur ve kâbuslar bu işlevin aksamasını yansıtır⁵. Kâbus içeriğini güvenli bir ortamda, uyanıkken yeniden ele almak, bu yatıştırma sürecini destekliyor olabilir.

Bir başka açıklama ustalık ya da kontrol duygusudur. Kâbusu değiştirebileceğini deneyimleyen kişi, gece karşılaştığı korkuya karşı daha az çaresiz hisseder. Lucid rüya terapisi üzerine yapılan küçük bir pilot çalışmada da kâbus sıklığı azalmış, ancak yazarlar asıl etkili bileşenin maruz kalma mı, ustalık mı yoksa bilinçli rüya mı olduğunun belirsiz kaldığını belirtmiştir⁶. Benzer bir belirsizlik imgelem prova terapisi için de söz konusudur.

Kendi başına denenebilir mi, nelere dikkat etmeli?

Ara sıra görülen ve sarsıcı bir olaya bağlı olmayan kâbuslarda, kâbusun yeni bir sonunu yazıp gündüz birkaç dakika canlandırmak pek çok kişinin zararsız biçimde denediği bir yoldur. Ancak bazı durumlarda kendi başına çalışmak yerine uzman desteği gerekir:

• Kâbuslar bir travmayı yeniden yaşatıyorsa
• Kâbus üzerinde düşünmek bile yoğun kaygı, panik ya da çözülme hissi yaratıyorsa
• Kâbuslarla birlikte depresyon, kaygı ya da başka ruhsal belirtiler varsa
• Birkaç haftalık denemeye rağmen kâbuslar azalmıyorsa

Değiştirilmiş senaryoyu yazarken içeriği tamamen "mutlu" yapmak zorunda değilsiniz. Amaç, korkunun yerini başka bir duygunun ya da bir çıkış yolunun alabilmesidir. Uyku düzenini korumak, kafein ve alkolü azaltmak ve yatmadan önce gevşemeye zaman ayırmak bu çalışmayı destekleyen genel adımlardır.

Ne zaman hekime başvurmalı?

NHS, düzenli kâbuslar uykunuzu ve gündelik yaşamınızı etkiliyorsa bir hekime başvurmanızı önerir ve bilişsel davranışçı terapi gibi psikolojik yöntemlerin sık kâbus gören çocuk ve yetişkinlere yardımcı olabileceğini belirtir⁷. Kâbuslarınız sık tekrarlıyor ve günlük yaşamınızı etkiliyorsa bir hekime ya da ruh sağlığı uzmanına başvurmanız, uygun yöntemi birlikte belirlemenin en güvenli yoludur.

Hekim önce kâbusları tetikleyebilecek bir ilaç, başka bir uyku bozukluğu ya da ruhsal bir durum olup olmadığını değerlendirir. Gerekirse sizi uyku tıbbında ya da davranışsal uyku tıbbında deneyimli bir uzmana yönlendirebilir¹. Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ya da tedavi önerisi değildir.